Методический материал

Методический материал по безопасности полетов для Пользователей СЛА и ЛВС.

1. Общие положения по безопасности полетов.

1.1 Как во всякой человеческой деятельности, спрос на авиационную услугу – первично, а безопасность полетов – вторично, поскольку является составляющим элементом этой услуги.

1.2 Природой заложено так, что Человеку, являющемуся биологической машиной с определенными возможностями, свойственно ошибаться («давать сбои»).

1.3 Количество совершаемых ошибок Человеком зависит от многих факторов, но в первую очередь, от эксплуатационного контекста деятельности Человека. Чем напряженнее и динамичнее эксплуатационный контекст – тем больше ошибок допускается Человеком.

1.4 Поскольку природу Человека не изменить, то надо менять особенности и компоненты эксплуатационного контекста.

1.5 Поэтому, опираясь на утверждения 1.2 - 1.4. настоящей главы, в авиации, источник эксплуатационной ошибки выносится за пределы Человека в пограничную среду, т.е. в среду его взаимодействия с техникой (ВС и его оборудование), другими субъектами (людьми), внешней средой (эксплуатационные условия) и процедурами (обучение, пользование средствами обеспечения и т.п.). (по Док.9859 «Рук. по управлению БзП» – это называется системой SHEL(L)).

1.6 Следует помнить, что одна и та же ошибка, в зависимости от эксплуатационного контекста, приводит к разным последствиям.

1.7 Масштаб эксплуатационных ошибок в авиации огромен. Однако не каждая ошибка приводит к катастрофическим последствиям. Мировая статистика утверждает, что на 1000000 эксплуатационных ошибок приходится 1 сбой в работе системы. Поэтому очень важным моментом предупреждения авиационных происшествий является организация сбора данных по безопасности полетов, анализ этих данных и определение степени риска события, выявленного из данных.

Примечания:

Мировая статистика также утверждает, что за крайние 10 лет, в «большой» авиации, налет воздушных судов авиакомпаний, на 1 авиационное происшествие, составляет 1 000 000 часов (в СНГ 100 000 часов) (Показатели, соответственно, - «ультрабезопасной» и «безопасной системы»).

В «АОН» - этот показатель составляет не более 10000 часов налета. (Показатель – «не стабильной системы»).

1.8 Следует отличать смысл «ошибки» от смысла «нарушения». Различие между ними в «Намерении». «Ошибка» – это непреднамеренный факт, а «нарушение» – это преднамеренный факт.

1.9 Эксплуатационную ошибку можно устранить путем встроенных в систему «Человек – машина» «Средств Защиты»! Чем больше будет установлено на ЛВС или СЛА АОН «Средств Защиты», тем меньше будет вероятность авиационного происшествия.

1.10 В «большой» и в «малой» авиации, имеют место нарушения, связанные с умышленным отступлением от эксплуатационных правил, называемыми «нормализацией отклонений». Эти нарушения, как правило, обусловлены либо ситуацией (нехватка времени, высокие рабочие нагрузки), либо рутинностью процедур (нормализованные и оптимизированные в конкретных условиях отступления от правовых норм), либо вынуждаемые работодателем.

1.11 Авиационная деятельность невозможна без авиационной культуры. По определению, «культура - это коллективное программирование сознания, которое определяет манеру поведения людей в конкретной социально-производственной среде и создает «контекст происходящего».

1.12 Авиационная культура базируется на национальном, профессиональном и организационном уровне, на базе их соответствующих характеристик и систем ценностей. Поэтому, на повседневную авиационную деятельность авиаклубов, федераций авиационных видов спорта, групп Пользователей СЛА и ЛВС - оказывает влияние система ценностей этих объектов и субъектов, культивируемая (нарабатываемая, или искусственно насаждаемая) ими, поскольку она обозначает границы приемлемой производственной деятельности на рабочем месте (в кабине СЛА/ЛВС, на аэродроме, в воздухе), устанавливая нормы и ограничения.

1.13 Главным в профилактике происшествий, связанных с сознательными нарушениями летной и производственной дисциплины должно стать понимание психического механизма нарушения восприятия образа ситуации при переходе от оптимального (спонтанного) пилотирования к потенциально опасному десинхронизированному режиму.

1.14 Вечной главной причиной аварий является психика человека. Ведущий авиационный психолог, генерал В.А. Пономаренко писал:

"Есть законы полета, законы аэродинамики и законы психики. Летчик, не знающий законов своей психической деятельности, просто опасен, а инструктор, не знающий закономерностей психики и не включающий эти знания в учебный процесс - опасен вдвойне".

Для понимания этих законов надо, прежде всего, иметь в виду свойство сознания - способность замедлять или ускорять течение собственного (психического) времени. Исходя из этого психологи (А.В.Клюев, Н.Г.Горбач) выделяют пять видов психической деятельности: интуитивная сверхсознательная, интуитивная подсознательная, эмоциональная, рассудочная, рефлекторная.

Им соответствуют виды проявленной деятельности: истинная спонтанная (строго синхронизированная) деятельность, рефлекторная деятельность с опережением реального времени (в темпе спешки), деятельность с запаздыванием относительно реального времени и импульсивная (фактически вневременная) деятельность.

2. Целевые задачи безопасности в авиационной системе.

2.1 Уменьшение числа авиационных происшествий (катастроф, аварий);

2.2 Уменьшение числа авиационных серьезных инцидентов (на земле и в полете);

2.3 Уменьшение числа авиационных инцидентов;

2.4 Выполнение плановых и внеплановых инспекций по безопасности полетов.

2.5 Уменьшение числа отказов авиационной техники;

2.6 Уменьшение числа нарушений правил полетов

3. Показатели безопасности в авиационной системе.

3.1 Количество авиационных происшествий (катастроф, аварий);

3.2 Количество авиационных серьезных инцидентов (на земле и в полете);

3.3 Количество авиационных инцидентов;

3.4 Количество отказов авиационной техники;

3.5 Количество нарушений правил полетов;

3.6 Наличие/отсутствие авиационной законодательной базы;

3.7 Наличие/отсутствие эксплуатационных правил;

3.8 Уровень соблюдения нормативных положений.

4. Факторы, способствующие появлению эксплуатационных ошибок и нарушений:

№ п/п	Фактор	Составляющие фактора
1	Человеческий	Физические параметры (слух; зрение; обоняние; осязание; соответствие роста, длины рук/ног/спины параметрам кабины и удобство работы с органами управления СЛА/ЛВС). Физиологические параметры (состояние здоровья (пульс, давление, температура тела); влияние, на состояние здоровья, употребления табака, алкоголя и медикаментов; уровень стресса; усталость; утомление). Психологические параметры (работоспособность; психологический настрой на полеты, готовность к действиям в ОСП и АСП, адекватность профессиональной подготовке знаний, опыта, рабочей нагрузки, реакции, внимательность, и т.п.). Подготовка к полетам (мотивация выполняемых полетов; знание полетного задания; знание и умение действовать с оборудованием кабины СЛА/ЛВС в соответствии с полетным заданием; оценка состояния авиационной техники и ее готовности к полету (исправность, заправленность СЛА/ЛВС ГСМ и др. жидкостями, выполнение ТО, запас ресурса СЛА/ЛВС, двигателя, воздушного винта и его оборудования); оценка состояния метеоусловий (скорость, направление и сила ветра у земли и на высоте полета, давление QNH QNF, НГО, видимость, влажность, температура воздуха, наличие/отсутствие опасных явлений погоды (далее ОЯП), прогноз погоды на ближайшие 2-3 часа и т.п.) и соответствие их полетному заданию; оценка состояния аэродрома/ ВППлощадки/точки старта; оценка наземной и воздушной обстановки на своем аэродроме/ВППлощадки/точки старта и по маршруту полета; наличие разрешения на полет; подготовка личного обмундирования и снаряжения; наличие документов, обязательных на борту СЛА/ЛВС; наличие и оформление учетно-отчетной документации; инструктаж и допуск к полету лиц, взятых на борт СЛА/ЛВС); График полетов (до или после основной работы; в жаркое/холодное время года; в условиях повышенной влажности воздуха или неустойчивости погоды).
2	Технический	Активные отказы авиационной техники и/или оборудования; Плавающие дефекты авиационной техники; Скрытые «незначительные» отказы авиационной техники и/или оборудования; Нарушения технологий ТО, ремонтных работ, продления ресурсов; Недостатки конструкции СЛА/ЛВС и их оборудования; Выполнение ТО персоналом, не допущенным к ТО или имеющим низкий уровень подготовки (опыт); Выполнение ТО не в соответствии с установленными Программами, правилами и процедурами; Использование в ходе ТО не кондиционных материалов и запчастей.
3	Средовой	Условия жизни и быта (квартирные условия; отношения в семье (с женой/детьми/родителями и персоналом по основному месту работы); отношения с государственными органами и т.п.); Условия на аэродроме для подготовки и выполнения полетов (состояние ВПП и рулежных дорожек; условия хранения СЛА/ЛВС; загруженность летного поля и воздушного пространства над ним; наличие средств подготовки СЛА/ЛВС к полетам и обеспечения); Условия использования воздушного пространства (загруженность воздушного пространства; ограничения на полеты; взаимодействие с ОВД и с ПУ «градобоев»); Условия взаимодействия с другими экипажами СЛА/ЛВС; Наличие ОЯП вблизи аэродрома/площадки.
4	Организационно-управленческий	Отсутствие, средств, ресурсов и финансов, необходимых для проведения полетов; Отсутствие условий на рабочем месте, которые должны пресекать нарушения правил, инструкций и.т.п. Не соответствие Эксплуатационных правил правильному выполнению предписанных эксплуатационных и правовых процедур; Отсутствие технических средств защиты от эксплуатационных ошибок; Отсутствие соответствующего контроля должностных лиц Пользователей СВС/ЛВС за соблюдением предписанных правил и инструкций; Отсутствие системы наказания Пользователей СЛА/ЛВС за нарушение правил эксплуатации СЛА/ЛВС и правил полетов. Отсутствие организации данных о безопасности полетов;
5	Правовой/нормативный	Отсутствие общей законодательной базы (или её двусмысленность), которая бы охватывала все стороны авиационной деятельности (использование воздушного пространства; использование земельных участков под аэродромы/ВППлощадки; таможенные пошлины и налоги; индивидуальное предпринимательство; вопросы авиационной безопасности для пользователей СЛА/ЛВС; авиационное образование; страхование; авторизированную деятельность авиационно-спортивных общественных организаций и т.п.); Отсутствие авиационно-правовой базы (или её двусмысленность); Отсутствие эксплуатационных правил, соответствующих виду авиационной деятельности, и процедур их выполнения; Отсутствие нормативных требований по каждому соответствующему виду авиационной деятельности; Отсутствие процедур по наложению штрафных санкций, в случае нарушения правил полетов или эксплуатационных правил;
6	Экономический	Не реалистичное финансирование авиационной деятельности; Отсутствие необходимого объема ресурсов для авиационной деятельности; Отсутствие концепции применения СЛА/ЛВС в экономической жизни страны; Отсутствие государственной финансовой поддержки применения СЛА/ЛВС в авиационно-спортивном секторе; Отсутствие национальных авиационно-образовательных и авиационно-производственных структур;
7	Политический	Отсутствие стратегии развития гражданской авиации РМ, а в ней четкого стратегического курса развития и движения «малой» авиации в РМ, которая бы отражала как глобальные, так и регионально-национальные цели, условия жизни и культурные ценности;
8	Социально-общественный	Отсутствие обмена информацией Пользователей с работниками ОГА РМ по вопросам безопасности полетов, по законодательно-правовой и нормативно-эксплуатационной базе; Отсутствие желания и способности учиться на чужих ошибках; Отсутствие готовности у Пользователей СЛА/ЛВС сообщать о своих ошибках и делиться своим опытом; Отсутствие готовности у Пользователей предоставлять в ОГА РМ статистические данные по отказам авиационной техники; Желание переложить ответственность на других в каждом удобном случае;
9	Культурный	Игнорирование положительных традиций в области применения СЛА/ЛВС; Использование отрицательных традиций в области применения СЛА/ЛВС; Игнорирование инструкторами воспитательной функции при обучении полетам или при обучении обслуживанию авиационной техники; Отсутствие системы изучения передового опыта применения и эксплуатации СЛА/ЛВС как в РМ, так и за ее пределами; Наличие таких видов организационной культуры как «плохая» или «бюрократическая»;
10	Образовательный	Отсутствие или плохое качество утвержденных/согласованных ОГА РМ учебных программ по каждому виду СЛА/ЛВС; Отсутствие учебно-методического материала по каждой программе обучения; Отсутствие требуемой учебно-методической базы для каждого вида СЛА/ЛВС; Наличие упущений в методике обучения; Отсутствие профессионально-психологического отбора, хотя бы минимально-необходимого, для слушателей курсов пилотов СЛА/ЛВС Отсутствие/малочисленность методически грамотно подготовленных пилотов-инструкторов, способных не только обучать, но и воспитывать обучаемых в духе уважения к требованиям авиационного законодательства

5. Факторы опасности.

№ п/п	Виды факторов опасности	Следствие или результаты	Виды следствий или результатов
1	Естественные факторы опасности	Следствия окружающей среды или условий, в которых осуществляется деятельность	- Деятельность в условиях опасных явлений погоды; - Деятельность в условиях вулканической деятельности; - Деятельность в условиях равнинной, холмистой или горной местности; - Деятельность в условиях пустынь, степей, лесов, морей, арктики и т.п.; - Деятельность в условиях пожаров; - Деятельность в зависимости от времени суток (день/ночь) или в зависимости от сезона года (зима, весна, лето, осень); - Деятельность в зависимости от правил полетов (ПВП/ППП); - Деятельность в зависимости от высоты полета (предельно-малые, малые, средние, большие, стратосферные и т.п.); - Деятельность в зависимости от типа/ вида СЛА/ЛВС;
2	Технические факторы опасности	Результат воздействия источников энергии	- Деятельность в условиях отказа (отказов) авиационной техники; - Деятельность в зависимости от вида и сложности отказа (отказов); - Деятельность в результате нарушения технологий процессов обслуживания, подготовки и эксплуатации СЛА/ЛВС; - Деятельность в результате сбоев программ обеспечения (ЭВМ, ГСМ, электроснабжения, и т.п.);
3	Экономические факторы опасности	Следствия социально-политической среды	- Деятельность в условиях стресса, обусловленного социально-экономическими причинами; - Деятельность в условиях неопределенных политик в области авиационной деятельности (отсутствия четкого авиационного законодательства, правил, инструкций, нормативов); - Деятельность в условиях недостаточности средств и финансирования; - Деятельность в условиях инфраструктуры плохо подготовленной под эксплуатацию СЛА/ЛВС АОН

Сферы, определяющие безопасность полетов Пользователей СЛА/ЛВС: Я / СЛА / Среда

Вопросы, вытекающие из анализа сфер безопасности полетов, и ответы на них:

Я / СЛА / Среда

соответствуют ли компоненты безопасности полетов установленным требованиям?

есть ли настораживающие моменты?

есть ли резерв?

Да/Нет

Если ответ состоит из Да/Нет/Да, тогда

ЛЕТАЙ!

Таблица взаимосвязи количественных показателей и степеней вероятности (величины) риска, в контексте с вопросом повышения уровня безопасности полетов путем «Управления рисками»:

Количественный показатель вероятности риска	Описание количественного показателя вероятности риска	Степень (величина) вероятности риска
Часто	Может произойти многократно или происходило часто	5
Иногда	Может произойти время от времени или происходило не часто	4
Весьма редко	Маловероятно, но возможно, что произойдет или происходило редко	3
Маловероятно	Весьма малая вероятность, что произойдет или нет сведений о том, что имело место	2
Крайне маловероятно	Возможность наступления события почти исключена	1

Таблица взаимосвязи качественных показателей серьезности (последствий) и степеней (величины) серьезности риска, в контексте с вопросом повышения уровня безопасности полетов путем «Управления рисками»:

Качественный показатель серьезности риска	Описание качественного показателя серьезности риска	Степень (величина) серьезности риска
Катастрафическая	- Многочисленные человеческие жертвы - Уничтожение оборудования	A
Опасная	- Серьезные телесные повреждения - Значительный ущерб оборудованию - Значительное уменьшение запаса прочности безопасности из-за возникновения значительного стресса или физической нагрузки	B
Значительная	- Серьезный инцидент - Телесные повреждения - Нанесен ущерб оборудованию - Значительное уменьшение запаса прочности безопасности из-за увеличения рабочей нагрузки или вследствие условий уменьшающих эффективность работы персонала	C
Незначительная	- Незначительный инцидент (инцидент) - Ущерб оборудованию незначительный - Применение правил на случай аварийной ситуации - Появление производственных ограничений - Появление неудобств в производственном цикле	D
Ничтожная	- Малозначительные последствия	E

Существуют 3 стратегии

повышения уровня безопасности полетов путем «Управления рисками»

1. Избежание риска (т.к. риск превышает выгоды)

2. Уменьшение риска (уменьшение масштаба последствий риска)

3. Изолирование риска.

Матрица допустимости факторов риска в соответствии с нормами безопасности полётов:

Предложенные критерии	Индикаторы оценки рисков	Предложенные критерии
	5А, 5В, 5С, 4А, 4В, 3А	Не приемлемый уровень безопасности при существующих обстоятельствах
	5D, 5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D, 2A, 2B, 2C	Уровень безопасности приемлем на основании мер по уменьшению рисков
	3E, 2D, 2E, 1A, 1B, 1C, 1D, 1E	Приемлемый уровень безопасности

Показатели величин вероятности и серьезности риска должны стремиться к соответствию показателям «Приемлемого уровня безопасности полетов».
Меры по уменьшению величин вероятности и серьезности риска должны браться с учетом:

- времени их выполнения;

- затрат на их реализацию;

- трудностей, связанных с внедрением этих мер.

Таблица « Процессы управления факторами риска безопасности полётов»

Таблица допустимости факторов риска, в контексте управления БзП, для Пользователей СВС/ЛВС (практические рекомендации)